第3号様式(第3条関係)
年　　月　　日　
　　島根県知事　　　　様
開設者住所(法人の場合は、主たる事務所の所在地)　　
開設者氏名(法人の場合は、名称及び代表者の職氏名)　
　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

助産所開設許可申請書

1	名称	　	
2	開設の場所	住所
電話番号　　　　　　　　　　FAX番号	
3	従業者の定員	助産師	　	　	　	計	
		人	人	人	人	人	
4	敷地の面積	　　　　　　　　　　　m2(平面図及び周囲の見取図別添のとおり)	
5	建物の構造概要	構造概要	建面積	延面積	平面図別添のとおり(各室の用途を示し、妊婦、産婦又はじょく婦の入所室には定員を明示すること。)	
		　　造　　葺き　　階建
	m2	m2		
6	分娩室	室面積	床の構造	沐浴設備	
		m2	　	　	
7	入所室	階別	室番号	室面積	定員	1母子当たり床面積	採光面積	外気開放面積	
		　	　	m2	　	m2	m2	m2	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
8	建物の名称	母子の使用する屋内直通階段	入所室のある最上階	避難階段の数	
物別の階段数及びその構造　
二階以上に入所室を有する建		用途	幅	踊場	けあげ	踏面	手すりの有無			
	　	　	m	m	cm	cm	　	階	階から
地上まで　　か所	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
9	消火用機械器具	建物の名称	消火設備	警報設備	避難設備	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
10	開設の予定年月日	年　　　　月　　　　日	
11	管理者(管理者の予定者)の氏名	　	
(注)　管理者(管理者の予定者)が未定である場合は、その旨を記載すること。

備考
　1　本申請書は助産師でない者が助産所を開設する場合に使用し、助産師が助産所を開設する場合は助産所開設届(第7号様式)を使用すること。
　2　開設者が法人であるときは定款、寄附行為又は条例の写しを添付すること。
　3　入所施設がない助産所については、「7　入所室」及び「8　二階以上に入所室を有する建物別の階段数及びその構造」に関する記載を要しない。