第2号様式(第3条関係)
汚水排出状況書
(1)　汚水を排出しようとする公共用水域	種類　　　　　　　　　　　　　　名称	
(2)　汚水を排出しようとする場所	排出口の所在地
　(河川に排出する場合は右岸、左岸の別)	
(3)　汚水の排出の方法	ポンプ排出、自然排出の別、排出口の構造の概要	
(4)　排出しようとする汚水の量	日量　　　　　トン／時　　　時間量　　　　　トン／時	
(5)　排出しようとする汚水の水質	項目	測定値	検査方法	検査機関	
	(ア)　生物化学的酸素要求量
(イ)　水素イオン濃度
(ウ)　浮遊物質量
(エ)
(オ)
(カ)
(キ)
	ppm
ppm
ppm	　	　	
(6)　排出しようとする汚水の処理方法	処理方法
処理施設の名称(型式)
数量	
(7)　汚水排出経路概要図	別添のとおり(汚水処理系統を含む。)