第45号様式(第3条関係)
年　　月　　日　

　　島根県知事　　　　　　　　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　
地域医療連携推進法人の名称　　　　　　　
清算人氏名　　　　　　　　　　　　　　　

地域医療連携推進法人清算人就任届

　　下記のとおり地域医療連携推進法人　　　　　　　　　　　　　　　の清算人が就任したので、医療法第70条の15において読み替えて準用する同法第56条の6の規定により届け出ます。

記

　1　清算人の住所及び氏名

　2　登記年月日

　添付書類
　　1　登記事項証明書
　　2　清算人の就任承諾書、履歴書及び印鑑証明書