第44号様式(第3条関係)
年　　月　　日　

　　島根県知事　　　　　　　　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　
地域医療連携推進法人の名称　　　　　　　
清算人氏名　　　　　　　　　　　　　　　

地域医療連携推進法人解散届

　　医療法第70条の15において読み替えて準用する同法第55条第1項第1号(第5号)に掲げる事由により　　　　年　　　月　　日をもって地域医療連携推進法人を解散したので、同法第70条の15において読み替えて準用する同法第55条第8項の規定により届け出ます。

　添付書類
　　1　理由書
　　2　医療法及び定款又は寄附行為に定められた解散に関する手続を経たことを証する書類
　　3　財産目録及び貸借対照表
　　4　残余財産の処分に関する事項を記載した書類
　　5　解散及び清算人就任の登記事項証明書
　　6　清算人の就任承諾書、履歴書及び印鑑証明書