第43号様式(第3条関係)
年　　月　　日　

　　島根県知事　　　　　　　　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　
地域医療連携推進法人の名称　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

地域医療連携推進法人解散認可申請書

　　下記の事由により地域医療連携推進法人を解散したいので、医療法第70条の15において読み替えて準用する同法第55条第6項及び医療法施行規則第39条の23の規定により申請します。

記

　解散事由

　添付書類
　　1　理由書
　　2　医療法及び定款又は寄附行為に定められた解散に関する手続を経たことを証する書類
　　3　財産目録及び貸借対照表
　　4　残余財産の処分に関する事項を記載した書類
　　5　清算人の就任承諾書、履歴書及び印鑑証明書