第40号様式(第3条関係)
年　　月　　日　

　　島根県知事　　　　　　　　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

地域医療連携推進法人認定申請書

　医療法第70条の2第1項、医療法施行令第5条の15及び医療法施行規則第39条の4の規定により申請します。

記

　1　一般社団法人の名称

　2　代表者の氏名

　3　主たる事務所の所在地

　4　医療連携推進業務の内容

　(注)　「4　医療連携推進業務の内容」については、実施する予定の業務ごとにその内容を簡潔に記載すること。

　添付書類
　1　医療連携推進方針
　2　理事及び監事の氏名、生年月日及び住所等を記載した書類
　3　医療法第70条の3第1項各号に掲げる基準に適合することを証する書類
　4　医療法第70条の4第1号イからニまでのいずれにも該当しないことを証する書類
　5　医療法第70条の4第2号及び第3号のいずれにも該当しないことを証する書類
　6　表明・確約書(法人社員用)
　7　表明・確約書(個人社員・理事・監事用)
　8　登記事項証明書
　9　定款