第47号様式（第３条関係）
年　　月　　日　　

　　島根県知事　　　　　　　　　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　
地域医療連携推進法人の名称　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

地域医療連携推進法人定款変更認可申請書

　　本法人の定款の一部を変更したいので、医療法第70条の18第１項において読み替えて準用する同法第54条の９第３項及び医療法施行規則第39条の24の規定により申請します。

　添付書類
　　１　定款変更の内容（新旧対照表）及びその事由を記載した書類
　　２　定款に定められた変更に関する手続を経たことを証する書類
　Ａ　定款の変更が、当該地域医療連携推進法人が新たに病院、医療法第39条第１項に規定する診療所、介護老人保健施設又は介護医療院を開設しようとする場合に係るものであるときは、上記１及び２並びに次の書類を添付すること。
　　３　当該地域医療連携推進法人の開設しようとする病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の診療科目、従業員の定員並びに敷地及び建物の構造設備の概要を記載した書類並びに当該施設に関する図面
　　４　開設しようとする病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の管理者となるべき者の氏名を記載した書面及び管理者の医師免許証等の写し
　　５　定款変更後２年間の事業計画及びこれに伴う予算書
　Ｂ　定款の変更が、当該地域医療連携推進法人が新たに第一種社会福祉事業に係る施設を開設する場合は、上記１及
　　び２並びに次の書類を添付すること。
　　６　当該業務に係る施設の職員、敷地及び建物の構造設備の概要を記載した書類並びに当該施設に関する図面
　　７　当該施設の管理者となるべき者の氏名を記載した書面
　　８　定款変更後２年間の事業計画及びこれに伴う予算書

　（注）１　事業計画は、新たな事業の発足に要する土地、建物、機械器具、備品、医薬品等の調達方法及び当面の運転資金について、新たに開設する施設を含む法人全体の資産との関連についての計画又は経営の見通しをできる限り詳細に記載すること。
　　　　２　変更予算書は、現行、変更後及び増減に分けること。