様式第2号(第2条、第4条関係)
　	受付番号	　	
児童福祉法に基づく業務管理体制の整備に関する事項の届出書
年　　月　　日　　
　島根県知事　　　　　　様
事業者	名称
代表者氏名　　　　　　　　　　印	

　このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。
記

　	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1　届出の内容	
　	(1)　法第21条の5の26第2項、第24条の19の2及び第24条の38第2項関係(整備)	
	(2)　法第21条の5の26第4項、第24条の19の2及び第24条の38第4項関係(区分の変更)	
２　　事業者	フリガナ	　	
	名称	　	
	住所
(主たる事務所の所在地)	(郵便番号　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市区	　	
		(ビルの名称等)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	　	生年月日	年　月　日	
				氏名	　			
	代表者の住所	(郵便番号　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市区	　	
		(ビルの名称等)	
3　事業所名称等、指定年月日、事業所番号及び所在地(別添資料としても可)	事業所名称	指定年月日	事業所番号	所在地	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	計　　　　か所	　	　	　	
4　児童福祉法上の該当する条文(事業者の区分)	(1)　法第21条の5の26(指定障害児通所支援事業者等)	
	(2)　法第24条の19の2(指定障害児入所施設等の設置者)	
	(3)　法第24条の38(指定障害児相談支援事業者)	
5　(児童福祉法施行規則第18条の38、第25条の23の2及び第25条の26の9)第1項第2号から第4号までに掲げる届出事項	第2号	法令遵守責任者の氏名(フリガナ)	生年月日	
		　	年　　月　　日	
	第3号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
	第4号	業務執行の状況の監査の方法の概要	
６　区分変更	区分変更前行政機関名称及び担当部(局)課	　	
	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	区分変更の理由	　	
	区分変更後行政機関名称及び担当部課	　	
	区分変更日	年　　　月　　　日