様式第1号(第2条、第4条関係)
　	受付番号	　	
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく業務管理体制の整備に関する事項の届出書
年　　月　　日　　
　島根県知事　　　　　　様
事業者	名称
代表者氏名　　　　　　　　　　印	

　このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。
記

　	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1　届出の内容	
　	(1)　法第51条の2第2項及び第51条の31第2項関係(整備)	
	(2)　法第51条の2第4項及び第51条の31第4項関係(区分の変更)	
２　　事業者	フリガナ	　	
	名称	　	
	住所
(主たる事務所の所在地)	(郵便番号　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市区	　	
		(ビルの名称等)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	　	生年月日	年　月　日	
				氏名	　			
	代表者の住所	(郵便番号　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市区	　	
		(ビルの名称等)	
3　事業所名称等、指定年月日、事業所番号及び所在地(別添資料としても可)	事業所名称	指定年月日	事業所番号	所在地	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	計　　　　か所	　	　	　	
4　法の該当する条文(事業者の区分)	(1)　法第51条の2(指定障害福祉サービス事業者及び指定障害者支援施設等の設置者)	
	(2)　法第51条の31(指定相談支援事業者)	
5　(法施行規則第34条の28第1項及び第34条の62第1項)第2号から第4号までに掲げる届出事項	第2号	法令遵守責任者の氏名(フリガナ)	生年月日	
		　	年　　月　　日	
	第3号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
	第4号	業務執行の状況の監査の方法の概要	
６　区分変更	区分変更前行政機関名称及び担当部(局)課	　	
	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	区分変更の理由	　	
	区分変更後行政機関名称及び担当部課	　	
	区分変更日	年　　　月　　　日