様式第7号(第6条関係)

　年金給付請求書　
加入番号	　	口数追加の有無	有・無	
(年金受給権者)
心身障害者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　　月　　　日	
	住所	　	
	障害の種類	1　知的障害者
2　身体障害者
3　その他	障害の程度	　	
年金管理者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　　月　　　日	
	住所	　	
	年金受給権者との続柄	　	
害者(加入者)
死亡・重度障	氏名	　	男・女	生年月日	年　　　月　　　日	
	年金受給権者との続柄	　	
死亡し、又は重度障害となった年月日	年　　月　　日死亡・重度障害	
死亡又は重度障害の原因となった傷病名	　	
　上記のとおり、年金の給付を請求します。
　　　　　年　　月　　日
(心身障害者又は年金管理者)氏名　　　　　　　　　　　
　　島根県知事　　　　様	
　(添付書類)
　　1　加入者が死亡したことにより請求する場合
　　　(1)　加入者の死亡診断書若しくは死体検案書又はこれらに代わるべき書類。ただし、当該加入者が死亡した日が加入した日(加入者が口数追加加入者であった場合は口数追加をした日)から2年以内の日であるときは、死亡証明書(死体検案書)(様式第8号)
　　　(2)　加入者の除籍の抄本
　　　(3)　心身障害者及び年金管理者の戸籍の抄本
　　　(4)　その他知事が必要と認める書類
　　2　加入者が重度障害となったことにより請求する場合
　　　(1)　障害診断書(様式第9号)
　　　(2)　加入者の戸籍の抄本
　　　(3)　前号(3)及び(4)に掲げる書類