様式第6号の4(第5条の2関係)

　	加入番号	　	

　掛金減免理由消滅届　

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　島根県心身障害者扶養共済制度条例施行規則第5条の2第1項に規定する掛金の減免理由が消滅したのでお届けします。

記

　1　消滅年月日　　　　　　年　　月　　日
　2　消滅の理由