様式第6号(第5条の2関係)

　	加入番号	　	

　掛金減免申請書　

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　島根県心身障害者扶養共済制度条例第6条の2の規定により、掛金の減免を申請します。

　1	掛金
加算掛金	の減免を申請する理由	
　2　添付書類　別紙のとおり