様式第3号(第4条関係)
　	加入番号	　	

年金管理者指定届書

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様

加入申込者　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　

　島根県心身障害者扶養共済制度条例第8条の規定により、次の者を年金管理者として指定したのでお届けします。

年金管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　(心身障害者との続柄　　　　　)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私は、島根県心身障害者扶養共済制度条例第8条に規定する年金管理者となることに同意し、次の心身障害者の年金を管理し、よき理解者として誠意をもって保護、養育にあたることを誓約します。

　　　　　　　　年　　月　　日

年金管理者氏名　　　　　　　　　　　

　　　　心身障害者
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　住所