様式第24号(第11条関係)

　	　　年金証書番号	　	

年金受給権者現況届書

年金受給権者	氏名	男・女	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	
	現況	年金管理者の有無	
		
　1　有
　　(1)　父
　　(2)　母
　　(3)　祖父母
　　(4)　兄弟姉妹
　　(5)　その他の親族
　　(6)　その他
　　　　　(　　　　　　)

　2　無	

　島根県心身障害者扶養共済制度条例第17条の規定により、上記のとおりお届けします。

　　　　　年　　月　　日

(年金受給権者又は年金管理者)　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　島根県知事　　　様	
(記入上の注意)　「現況」欄は、年金受給権者、年金管理者が記入しがたい場合は、市町村、福祉事務所等が記入してさしつかえありません。
(添付書類)　年金受給権者が島根県外にお住まいの場合は、戸籍の抄本又は住民票の写しを添付してください。