様式第23号(第11条関係)

　	年金証書番号	　	

　年金支給停止事由発生・消滅届書　
年金受給権者	氏名	　	
	住所	　	
支給停止事由の発生・消滅した日	年　　　　　月　　　　　日	
支給停止事由発生の内容	　1　心身障害者の所在が1月以上不明である。
　2　心身障害者が懲役・禁錮の刑に処せられ刑の執行を受けている。
　3　心身障害者が日本国内に住所を有しない。	
支給停止事由消滅の内容	　1　心身障害者の所在が明らかになった。
　2　心身障害者が懲役・禁錮の刑の執行を解かれた。
　3　心身障害者が日本国内に住所を有するようになった。	
　上記のとおり、年金の支給停止事由が発生・消滅しましたのでお届けします。

　　　　　年　　月　　日

(年金管理者)　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　島根県知事　　様