様式第22号(第11条関係)

　	加入番号	　	

 年金管理者変更届書 

年　　月　　日
　　島根県知事　　　　様
(加入者)　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　島根県心身障害者扶養共済制度条例第17条の規定により、年金管理者を次のとおり変更したので、お届けします。
年金管理者	　	新	旧	
	ふりがな
氏名	　	　	
		　	　	
	住所	　	　	
	心身障害者との続柄	　	　	
心身障害者	氏名	　	
	住所	　	
変更の理由	　	
変更の年月日	年　　　月　　　日	
　私は、島根県心身障害者扶養共済制度条例第8条に規定する年金管理者となることに同意し、上記の心身障害者の年金を管理し、よき理解者として誠意をもって保護養育にあたることを誓約します。

　　　　　　年　　月　　日
(年金管理者)氏名