様式第20号(第11条関係)

　	加入番号	　	
	年金証書番号	　	

　氏名・住所変更届書　

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日に加入者・心身障害者・年金管理者・年金受給権者の住所・氏名を次のとおり変更したので、島根県心身障害者扶養共済制度条例第17条の規定により、お届けします。
　	新	旧	
ふりがな
氏名	　	　	
	　	　	
住所