様式第1号(第4条関係)
加入等申込書
年　　月　　日
　島根県知事　　　　　　　　　　　　様

(加入申込者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　島根県心身障害者扶養共済制度条例第5条第1項又は第5条の2第2項の規定により、
島根県心身障害者扶養共済制度	に加入
における口数追加を	したいので、関係書類を添えて申し込みます。	

加入等申込者	(ふりがな)
氏名	　
	男

女	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	心身障害者との続柄	　	
心身障害者	(ふりがな)
氏名	　
	男

女	生年月日	年　　月　　日	
口数追加	する　　　　・　　　　しない	
現在共済制度に加入の有無	有(加入番号　　　　　　)・無	

　	　　従前の地方公共団体名	加入番号	加入年月日(口数追加)	
他制度からの転入者の記載欄	　	　	年　　月　　日(　　年　　月　　日)	
	　	　	年　　月　　日(　　年　　月　　日)	

備考
　本共済制度においては、心身障害者を事後的に変更できないも
のとします。

添付書類
　1　加入等申込者及びその扶養する心身障害者の住民票の写し
　2　申込者(被保険者)告知書
　3　障害の種類及び程度を証明する書類
　4　年金管理者指定届書
(注)　口数追加のみの申込みの場合には、2の書類だけを添付してください。	　	
	確認印	
	　「重要事項のご説明」の内容を確認し、受領しました。
　また、この共済制度が加入目的に合致していることも確認しています。	印