様式第19号(第10条関係)

　	加入番号	　	

 加入者脱退(口数減少)届書 

年　　月　　日

　　島根県知事　　様

(加入者)　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　島根県心身障害者扶養共済制度条例	第16条第1項第4号
第16条第2項第1号	の規定により、　　年　　	
月　　日付けで	心身障害者扶養共済制度から脱退
口数を減少	しますからお届けします。	

　(添付書類)　　1　島根県心身障害者扶養共済制度加入証書

　　　　　　　　2　島根県心身障害者扶養共済制度口数追加証書