様式第18号の2(第9条の2関係)

脱退一時金給付請求書
加入番号	　	脱退区分	1　1口目脱退
2　2口目脱退
3　1と2の同時脱退	
加入者	氏名	　	男

女	生年月日	年　　月　　日	
	加入年月日	年　　月　　日	(口数追加)
年月日	心身障害者との続柄	　	
心身障害者	氏名	　	男

女	生年月日	年　　月　　日	
脱退した年月日	年　　　月　　　日	
　上記のとおり、脱退一時金の給付を請求します。

　　　　　　年　　月　　日

(加入者)　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　島根県知事　　様
	
　(添付書類)
　　1　加入者脱退(口数減少)届書
　　2　加入者及び心身障害者の住民票の写し