様式第16号(第9条関係)

弔慰金給付請求書
加入番号	　	口数追加の有無	　有・無	
加入年月日	年　　月　　日	口数追加年月日	年　　月　　日	
加入者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	心身障害者との続柄	　	
心身障害者	氏名	　	死亡年月日	年　　月　　日	
	死亡の原因となった傷病名	　	
　上記のとおり、弔慰金の給付を請求します。

　　　　　　年　　月　　日

(加入者)　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　島根県知事　　様	
　(添付書類)
　　1　加入者の戸籍の抄本
　　2　心身障害者の除籍の抄本