様式第13号(第7条関係)

　	加入番号	　	
	年金証書番号	　	

　加入証書等再交付申請書　

年　　月　　日

　　島根県知事　　様
加入者・年金受給権者又は年金管理者

氏名　　　　　　　　　　　
　島根県心身障害者扶養共済制度	加入
口数追加
年金	証書を	亡失
損傷	しましたので、再交付を申	
請します。
加入者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	心身障害者との続柄	　	
(年金受給権者)
心身障害者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	
年金管理者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	心身障害者との続柄	　	
証書の交付を受けた年月	　　　　　　年　　　　月