様式２－３

	整理番号		
①	（フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　　　男
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　女	②	　　　年　　　月　　　日	
障　　　害　　　の　　　状　　　況	③　１　知的障害	Ａ（重　度）　・　Ｂ	
	④　２　身体障害	ア　障害の種類	視覚、聴覚・平衡機能、音声・そしゃく・言語機能、肢体不自由（上肢・下肢・体幹・運動機能）、心臓・じん臓・呼吸器・ぼうこう・直腸・小腸・ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能	
		イ　障害の程度	身体障害者福祉法施行規則別表による。
　　　　１　級　・　２　級　・　３　級	
	⑤　３　その他の障害	ア　障　害　名	（主障害名）　　　　　　（その他の障害名）	
		イ　障害の程度		
⑥
就労の有無	有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
⑦
日常生活の介助の必要度	１　極めて介助の必要がある。
２　かなり介助の必要がある。
３　殆んど介助の必要がない。	
⑧
上記事項についての
特記事項		
⑨療育手帳、身体障害者手帳、精神保健福祉手帳所持の有無	　　療　育　手　帳（記号番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
有　身体障害者手帳（記号番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　・　無
　　精神保健福祉手帳（１級・２級）（記号番号　　　　　　　　　　　　　　）	
⑩障害基礎年金、特別児童扶養手当、特別障害者手当、障害児福祉手当、福祉手当受給の有無	　　障害基礎・特児（証書の記号番号　　　　　　　　　　　　　　　　）
有　特障・障児・福祉手当　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・　無
　　　　　　　　（認定通知交付番号　　　　　　　　　　　　　　　　）	
⑪児童相談所、知的障害者・身体障害者更生相談所の判定の有無	　　（判定機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
有　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・　無
　　（判定年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
⑫
施設入所の有無	有　（施設の種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
証 明 機 関
⑬	　上記のとおり証明します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　所　在　地
　　名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　（）⑨～⑫のいずれも無の場合は、医師の診断書を添付して下さい。
　（記載上の注意）「整理番号」欄は、都道府県市において加入者各自の整理番号を転記して下さい。