様式第5号

ふぐ処理者試験受験願書

令和　　年　　月　　日

島根県知事　　　　様

食品衛生法施行条例第10条に規定するふぐ処理者の試験を受けたいので、関係書類を添えて出願します。

郵便番号		
住　　所		
ふりがな		
受験者
氏 名		
生年月日	昭和　・　平成　　　　　　年　　　　月　　　　日生	
電話番号		

１２，０００円

【島根県証紙貼付】