別記様式第八（甲）
許　　可　　申　　請　　書

                                                       　　　　　 令和　　　年　　　月　　　日
     島根県 県央県土整備事務所長　様
       〒　
						申請者	住　　所　	
								団体名	
								ふりがな	
								氏　　名				
								T E L	
								担当者　所属　
										氏名 
										TEL 
                                  
             　   
   別紙のとおり 河川法 第 ２４ ・ ２６ 条 の許可を申請します。

　添付書類等
事業計画概要説明書、事業影響対策書、写真、水理計算書、構造計算書、
図面（位置図、平面図、丈量図、縦横断図、構造図、その他）、
他の行政庁の許可を必要とするときはその処分書、
事業より影響を及ぼす他者の同意書（写）、その他

	
　備  考
　申請者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。

 （乙の４）

（工作物の新築、改築、除却）

 １　河川の名称

 ２　目的

 ３　場所

 ４　工作物の名称又は種類

 ５　工作物の構造又は能力

 ６　工事の実施方法

 ７　工期

 ８　占用面積

 ９　占用の期間

  備　考　
１．	「（工作物の新築、改築、除却）」の箇所に、該当するものを記載すること
２．	河川管理者以外の者がその権限に基づき管理する土地における工作物の新築、改築　又は除却にあたっては、「占用面積」及び「占用期間」については、記載しないこと
３．	許可を受けた事項の変更許可申請にあたっては、変更しない事項についても記載し、かつ、変更する事項については、変更前のものを赤色で併記すること
事　業　計　画　概　要　説　明　書

 １　目的

 ２　理由

 ３　工事の方法

 ４　工程

 

	
事　業　影　響　対　策　書

 １　治水関係

 ２　他の河川使用者関係

 ３　漁協関係

 ４　自然的・社会的環境

 ５　安全対策