様式第9号(第24条関係)
普通地区内における行為の届出書
年　　月　　日
　　島根県知事　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
　島根県自然環境保全条例第21条第1項の規定により(　　)自然環境保全地域の普通地区内において、行為をしたいので、次のとおり届け出ます。
行為の種類	　	
行為の目的	　	
行為地	　	地目	
		　	
行為地及びその付近の状況	　	
行為の施行方法	　	
自然環境保全上の配慮	　	
行為の着手及び完了の予定期日	　	
備考	　	
　添付書類及び図書等
　　1　施設の位置を明らかにした縮尺5万分の1以上の地形図
　　2　施設の付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の1以上の概況図及びカラー写真
　　3　施設の規模及び構造を明らかにした縮尺1,000分の1以上の平面図、立面図、断面図、構造図及び意匠配色図
　　4　工事に要する経費の内訳を記載した書類