様式第8号(第23条関係)
野生動植物保護地区内における捕獲(殺傷、採取、損傷)の許可申請書
年　　月　　日
　　島根県知事　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
　島根県自然環境保全条例第20条第3項第6号の規定により(　　)自然環境保全地域の野生動植物保護地区内における野生動(植)物の捕獲(殺傷、採取、損傷)の許可を受けたく、次のとおり申請します。
捕獲(殺傷、採取、損傷)する動植物の種類及び数量	　	
目的	　	
行為地		地目	
		　	
行為地及びその付近の状況	　	
捕獲(殺傷、採取、損傷)の方法	　	
自然環境保全上の配慮	　	
行為の着手及び完了の予定期日	　	
備考	　	
　添付図書
　　1　行為地の範囲を明らかにした縮尺5万分の1以上の地形図
　　2　捕獲し、若しくは殺傷し、又は採取し、若しくは損傷する範囲を明らかにした縮尺5,000分の1以上の図面
　　3　その他行為の方法等を明らかにした図書