様式第3号(第14条関係)
特別地区内における行為の許可申請書
年　　月　　日
　　島根県知事　　　　様	住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	
　島根県自然環境保全条例第19条第4項の規定により(　　)自然環境保全地域の特別地区内における行為の許可を受けたく、次のとおり申請します。
行為の種類	　	
行為の目的	　	
行為地	　	地目	
		　	
行為地及びその付近の状況	　	
行為の施行方法	　	
自然環境保全上の配慮	　	
行為の着手及び完了の予定期日	　	
備考	　	
　添付図面等
　　1　行為地の位置を明らかにした縮尺5万分の1以上の地形図
　　2　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の1以上の概況図及びカラー写真
　　3　行為の施行方法を明らかにした縮尺5,000分の1以上の平面図、立面図、断面図、構造図及び意匠配色図
　　4　行為終了後における行為地及びその付近の地形並びに植生の復元計画を明らかにした縮尺1,000分の1以上の図面