様式第5号(第2条関係)
許可取得通知書
年　　月　　日
　　島根県知事　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　

氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　印
　下記のとおり、建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第21条第1項に規定する許可を受けましたので、通知します。
記
　　　　　　　登録番号　　島根県知事(登―　　　)第　　　　　号
　　　　　　　登録年月日　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　許可番号　　国土交通大臣　　般―
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　知事　　特―
　　　　　　　許可業種