様式第1号(第2条関係)
(表)
浄化槽保守点検業者登録申請書
年　　月　　日
　　島根県知事　　　　様

〒　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、名称及び代表者の氏名
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　浄化槽保守点検業者の登録を受けたいので、島根県浄化槽保守点検業者の登録に関する条例第3条第1項の規定により、次のとおり申請します。	
登録の種類	新規・更新	※　登録番号	島根県知事
第　　　　　　号	
		※　登録年月日	年　　　月　　　日	
営業区域	　	
営業所	ふりがな
名称	所在地及び電話番号	
	　	電話番号(　　　局　　　番)	
	　	電話番号(　　　局　　　番)	
役員の氏名	
ふりがな
氏名	役職名	常勤・非常勤の別	ふりがな
氏名	役職名	常勤・非常勤の別	
　	　	　	　	　	　	

(裏)
浄化槽管理士	
所属営業所の名称	ふりがな
氏名	免状交付番号	担当する営業区域	
　	　	　	　	

　備考
　　1　※印のある欄には、記載しないこと。
　　2　役員の欄には、申請者が法人である場合に限り記載すること。
　　3　所定の欄に全部を記載できない場合は、別紙に記載して添付すること。