様式第5号(第9条関係)

　
島根県立ふるさとの森特別使用許可申請書

　　　　年　　月　　日

　
　　島根県知事　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、その名称、
所在地及び代表者の氏名

　下記のとおり特別使用したいので申請します。

記
使用する施設
又は場所	　	
使用目的
及び内容	　	
使用責任者	住　所	　	
	氏　名	　	(電話    ―    ―     )	
使用期間	　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分から
　　　　　　　　　月　　　日　　　時　　　分まで	
備　　考