様式第5号(第9条関係)

　
島根県立ふるさとの森特別使用許可申請書

令和　　年　　月　　日

　
　　島根県知事　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印

法人にあっては、その名称、所在地及び
代表者の氏名

　下記のとおり特別使用したいので申請します。

記

使用する施設又は場所	　	
使用目的及び内容	　	
使用責任者	住所
氏名　　　　　　　　　　(電話　　―　　―　　　　)	
使用期間	令和　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分から
　　　　　　　　　月　　　日　　　時　　　分まで	
備　　考