様式第26号(第24条関係)

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　
設置主体者　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　
施設名　　　　　　　　　

児童福祉施設(　　　)の変更届出書

　児童福祉法施行規則第37条	第4項
第5項
第6項	の規定により、次のとおり関係書類を添えて	
届け出ます。

記

　1　施設の名称
　2　施設の種類
　3　施設の所在地
　4　変更の内容
変更事項	変更前	変更後	
　	　	　	
　5　変更の理由
　6　変更(予定)年月日　　　　年　　月　　日
　7　添付書類
　　(1)　建物その他設備の規模及び構造の変更の場合
　　　ア　私立の場合は、理事会議事録
　　　イ　建物の平面図・立面図(設備の変更の場合を除く。)
　　　ウ　登記事項証明書、賃貸借契約書等権利関係を明らかにできる書類(設備の変更の場合を除く。)
　　　エ　最低基準調書(別紙)(保育所のみ。)
　　(2)　経営責任者(幹部職員)の変更の場合
　　　ア　私立の場合は、理事会議事録
　　　イ　経営責任者(幹部職員)の履歴書・就任承諾書・役員名簿(職員一覧表)
　　　ウ　児童福祉法第35条第5項第4号イからルまでの規定に該当しない旨の誓約書(保育所のみ。)
　　(3)　運営の方法の変更の場合
　　　ア　私立の場合は理事会議事録、公立の場合は条例の写し
　　　イ　管理規程
　　　ウ　最低基準調書(別紙)(保育所の定員増の変更の場合のみ。)
　　(4)　名称・種類・位置・定款・寄附行為その他の規約変更の場合
　　　ア　私立の場合は理事会議事録、公立の場合は条例の写し
　　　イ　変更の内容を明らかにする書類

別紙

最低基準調書

　1　保育所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　2　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　3　定員　　　　名
(内訳)	　	
	0歳児	1歳児	2歳児	3歳児	4歳以上児	
	　	　	　	　	　	
　4　建物の状況
　　(1)　建物(構造別　　　　　　　　　　　(　　　　　)階建)
　　(2)　設備
室名	面積	最低基準面積	適否	備品等	
乳児室
ほふく室

小計	m2
m2

m2	1.65m2×2歳未満児
定員数(　　)名＝　　m2
3.3m2×2歳未満児
定員数(　　)名＝　　m2	　	室内滑り台：有・無
いすぶらんこ：有・無
歩行器：有・無
手押車：有・無	
保育室

遊戯室

小計	m2

m2

m2	

1.98m2×2歳以上児
定員数(　　)名＝　　m2

	　	楽器：有・無
黒板：有・無
積み木：有・無
児童用机：有・無
児童用いす：有・無
絵本：有・無	
調理室
(調乳室)	m2
(　　　　　m2)	　	　	耐火構造の床
甲種防火戸	
医務室	　	　	　	医療器具、医療品包帯
材料(　式)	
もく浴室

事務室
保育士休憩室
会議室
倉庫
廊下
便所

その他	m2
もく浴設備
　　　有・無
m2
m2
m2
m2
m2
m2
(大　個)
(小　個)
(乳　か所)
m2	　	　	　	
合計	m2	　	　	　	
　5　土地の状況
　　(1)　所有形態
(ア)　自己所有	(イ)　賃貸借
(期間　年)	(ウ)　地上権設定
(期間　年)	(エ)　その他
(　)(期間　年)	
　　(2)　面積
敷地面積　　　　　m2
建築面積　　　　　m2
屋外遊戯場　　　　m2

その他　　　　　　m2	3.3m2×2歳以上児定員数
(　　)名＝　　m2	滑り台　　有・無
ぶらんこ　　有・無
砂場　　有・無

その他の遊具
(　　　　　)	
　6　職員の状況
所長	氏名	年齢	現職	児童福祉事業従事歴	備考	
	　	　	　	　	　	

　	入所児童数	職員数	備考	
		保育士1人当	定数
人	現員
人		
所長	　	　	　	　	　	
保育士	乳児	人	3：1	　	　	　	
	1、2歳児	人	6：1	　	　	　	
	3歳児	人	15：1
（20：１）	　	　	　	
	4歳以上児	人	25：1
（30：１）	　	　	　	
	休憩保育士	　	　	　	　	　	
	小計	人	　	　	　	　	
調理員等	調理員	　	　	　	　	　	
	その他	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	
嘱託医	　	　	　	　	　	

　上記のとおり　　　　　　　保育所については、その設備及び職員配置等が児童福祉施設最低基準を満たすものと認められ、保育所として適格である。

　審(調)査年月日　　　　年　　月　　日

市町村長　　　　　　　　　	
　(注) １　上記により難いものは、必要に応じ資料を添付すること。
２　保育士及び保育従事者の配置の状況に鑑み、保育の提供に支障を及ぼすおそれが
あるときは、当分の間、３歳児の保育士数はおおむね20人につき１人以上、４歳以
上児の保育士数はおおむね30人につき１人以上とすることができる。