（病様式第２－Ⅰ号）
就 学 相 談 会 事 前 調 査 書［保護者記入］　　　秘

　　　　　　　　　　　　　　　　　                             令和　　　年　　　月      日

１　基本調査
ふ  り  が  な		生年月日	

平成   　年    月    日生

※令和７年３月３１日現在（　　　）歳	

（〒　　　－         ）
                              市             町
             県                          　     　　              番地
                              郡             村	
学　　校　　名	在学・卒業（　　　　　　）年度	
ふ  り  が  な		本人との
続 柄		
保 護 者 氏 名				
	
（〒　　　－         ）
                              市             町
             県            　                   　　              番地
                              郡             村	
保護者の電話番号	（  　 　     ） 　 　 －	
志　　望　　校

（　）内に志望順を
　　　　　　記入	特別支援学校
高　等　部	（　）	（　）		
	その他の学校	（　）	（　）	（　）	
手       　 帳	身体障害者手帳［ 有（　 　種　 　級）・　 無  ］
療育手帳　　　［ 有（ Ａ ・ Ｂ ）・　 無  ］
精神障害者保健福祉手帳　［ 有（　 　級）・　 無］	
病名及び
障がい名（診断名）		
病気または
主障がいに係る

	年  齢	医  療  機  関	治  療  の  経　過　と　見　通　し	
				
主治医から指示を受けて家庭で行っている生活上の配慮や規制		

２　高等部について相談したいこと、知りたいこと