（様式第10号）
平成27年度  公立高等学校特別入学志願許可書

公立高等学校への特別入学志願許可願

                                              平成　　　年　　　月　　　日
             　　県・市　教育委員会　様

                      本　　人　氏 名

                                昭和・平成　　　年　　　月　　　日生

                      保 護 者　氏 名                                   印

                                     （本人との続柄　　　　　　）

  　私は，下記の事情によって，島根県の公立高等学校に志願したいので許可いただき
ますようお願いします。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
　１　志望校・学科

  ２　出身中学校

  ３　保護者現住所

　４　居住予定地

  ５　特別事情（具体的詳細に記入する。）

　上記の事情に相違ないことを証明する。

　　平成　　　年　　　月　　　日

           立　　　　　　中学校　校 長　氏 名                           印

　島根県公立高等学校への出願を許可する。

        　　　　　　 平成　　　年　　　月　　　日

                               　　　　　県・市　教育委員会教育長     印

（注）出願期間を過ぎて，県外志願者の保護者の転勤等による転住によって出願する場合，又は県内志願者の保護者の転勤等による転住によりⅡの１の(1)及び(2)の表に定める地域・通学区の変更による志願変更が生じた場合は，この許可書に事情を証明する資料として，下記のいずれかの書類を添付して島根県教育委員会教育指導課又は，松江市教育委員会学校教育課に提出して，証明を受け，その後，志願先高等学校に当該高等学校の願書とともに提出すること。
   １　保護者が既に島根県内に居住している場合は，保護者の住民票。
　 ２　保護者の転勤等による転住の場合は，保護者の所属長の証明書又は事情を証明するに足る資料に加え，
島根県内の居住地が分かる資料。
  ３　複製する場合は，Ａ４判とする。