様式第3号(その1)(第6条関係)

島根県立青少年の家宿泊使用の場合の使用料減免申請書

年　　月　　日

　　島根県立青少年の家所長　様

申込者　住所　〒　　　　　　　　　　　　　

団体名　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印
(代表者)　　　　　　　　　　　　　　　
電話(　　　)　　―　　　　　　　　

　下記のとおり使用料の減免を受けたいので承認願います。
　	※受付番号	第　　　　　号	
大会又は催物等の名称	　	
使用目的及び内容	　	
使用期間	年　　月　　日(　　曜)　　時　　分から
年　　月　　日(　　曜)　　時　　分まで	泊　　日	
減免理由	　	
	※	
※
使用料	使用料	減免率	減免後の使用料	
	円	％	円	
※
決裁	所長	総務課長	研修支援課長	担当者	
	　	　		　	
　(注)　※印欄は、記入しないこと。