１．専門医療機関連携薬局認定申請書（様式第五の三）（word：46KB）

　記載例（PDF：137KB）

２．専門医療機関連携薬局（がん）認定基準適合表（word：37KB）

　（※記載要領を確認のうえ作成してください。）

３．添付書類（PDF：115KB）（※各資料には通し番号を付記してください。）

４．薬局開設許可証の写し

５．麻薬小売業者免許証の写し

６．申請手数料11,000円。（島根県収入証紙※現金での受付は行いません。）

医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行規則（昭和36年厚生省令第１号）第10条の３第３項に規定される「第１項に規定する傷病の区分に係る専門的な医療の提供等を行う医療機関」は、下記の医療機関です。

○厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等

・都道府県がん診療連携拠点病院

・地域がん診療連携拠点病院(高度型）

・地域がん診療連携拠点病院

○都道府県が専門的ながん医療を提供するものとして認めた医療機関

・がん診療連携推進病院

・がん診療連携拠点病院に準じる病院

詳しくは、がん診療連携拠点病院等一覧のページをご覧ください。
 

〒690-8501

島根県松江市殿町１番地

島根県健康福祉部薬事衛生課

・申請方法は、郵送のみです。

・申請手数料は島根県証紙を申請書の裏面に貼付してください。

・添付資料の個人情報に該当する箇所は必ずマスキングしてください。（※医療機関名や薬局名は個人情報に該当しません。）