準地域内（準県内）業者認定申請書［建設工事］

    様

                                      　　申請者  所　 在 　地
                                     　　         商号又は名称
                                    　　　          　　※受任者不可。        　　　　　印

  この度、令和７・８年度島根県建設工事等競争入札参加者及び随意契約の選定における「準地域内業者」の認定を受けたく申請します。
  なお、この申請書の記載内容及び添付書類は、事実及び原本と相違ないことを誓約します。

01  建設業許可
	大臣・知事コード	許可番号	

	

02  営業所概要

	
所　在　地
	〒

	電  話  番  号	Ｆ Ａ Ｘ 番 号	

	
	
営業所の代表者
	役　職　名	氏　　名	

	
  ※注：(1)島根県内に営業所を複数有する者であっても、いずれか一つの営業所を記載すること。
        (2)確認書類として、建設業許可申請時の営業所一覧の写し(営業所の許可業種が確認できるもの)を添付する　　　　　 こと。
                                                                                            
03認定業種	土	建	大	左	と	石	屋	電	管	タ	鋼	筋	舗	しゅ	板	ガ	塗	防	内	機	絶	通	園	井	具	水	消	清	解	
許可業種																														
認定希望業種																														
　※許可業種欄には建設業法上許可を受けている業種を記入
　※認定希望業種には許可業種欄の内、準県内業者として登録を希望する業種を記入

04  記載担当者

	
所 属 部 署

	
氏　　名

	
	電  話  番  号	Ｆ Ａ Ｘ 番 号	

	
  ※注：この申請に関する問い合わせを受け付ける者を記載すること。

※電気工事業又は管工事業に関しては、県内に居住する従業員が１０名必要なため、裏面を記載すること。

（裏面）

※以下の項目については、電気工事業又は管工事業に関して申請する者のみ記載すること。なお、電気工事　業及び管工事業の双方を申請する場合は、コピー等により、それぞれ別様にすること。

04  
	
 ・ 電気工事業          ・ 管工事業
	
  ※注：申請業種を○で囲むこと。

05  技術者名簿

	番号	氏　　　名	居住地住所（住民登録されていること）	
	
１

	

	
２

	

	
３

	

	
４

	

	
５

	

	
６

	

	
７

	

	
８

	

	
９

	

	
１０

	

  ※注：(1)電気工事業においては１級又は２級電気工事施工管理技士、管工事業においては１級又は２級管工事施工  　　　　　管理技士の有資格者を10名記載し、それぞれの資格合格証を添付すること。（11名以上の記載は不要です。）
        (2)「直接的かつ恒常的な雇用関係」確認書類として、健康保険被保険者証の写しを添付すること。