準地域内（準県内）業者認定申請書【建設コンサルタント等】

    様

                                      　　申請者  所　 在 　地
                                     　　         商号又は名称
                                    　　　           　　※受任者不可。        　　　　　印

  この度、令和７・８年度島根県建設コンサルタント業務等競争入札参加者及び随意契約の相手方とする者の選定における「準地域内業者」の認定を受けたく申請します。
  なお、この申請書の記載内容及び添付書類は、事実及び原本と相違ないことを誓約します。

01  営業所概要

	
所　在　地
	〒

	電  話  番  号	Ｆ Ａ Ｘ 番 号	

	
	
営業所の代表者
	役　職　名	氏　　名	

	
  ※注：島根県内に営業所を複数有する者であっても、いずれか一つの営業所を記載すること。

02  記載担当者

	
所 属 部 署

	
氏　　名

	
	電  話  番  号	Ｆ Ａ Ｘ 番 号	

	
  ※注：この申請に関する問い合わせを受け付ける者を記載すること。

※島根県内市町村に住民登録されており、当該業者と直接的かつ恒常的な雇用関係にある職員のうち、島根　県内の営業所に所属している２０名について、裏面に記載すること。

（裏面）
※島根県内市町村に住民登録されており、当該業者と直接的かつ恒常的な雇用関係にある職員のうち、島根　県内の営業所に所属している２０名について記載すること。

03  

	番号	氏　　　名	居住地住所（住民登録されていること）	
	
１

	

	
２

	

	
３

	

	
４

	

	
５

	

	
６

	

	
７

	

	
８

	

	
９

	

	
１０

	

	
１１

	

	
１２

	

	
１３

	

	
１４

	

	
１５

	

	
１６

	

	
１７

	

	
１８

	

	
１９

	

	
２０

	

  ※注：「直接的かつ恒常的な雇用関係」確認書類として、健康保険被保険者証の写しを添付すること。