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更新状況

 

 

平成28年3月に実施要綱を改正しました。改正事項は以下のとおりです。

・核酸アナログ製剤治療の診断書(更新)の様式を変更しました。(様式第2号の4[PDF/103KB]

・不承認通知書の様式を変更しました。(様式第5号[PDF/40KB]

 

新旧対照表[PDF/740KB]

改正後全文(様式含む)[PDF/1189KB]

 

平成28年2月に実施要綱を改正しました。改正事項は以下のとおりです。

・受給者証の様式を変更しました。(様式第3号[PDF/132KB]

・記載事項変更の申請書の様式を変更しました。(様式第6号[PDF/49.7KB]

・その他、軽微な修正を行いました。

 

新旧対照表[PDF/979KB]

改正後全文(様式含む)[PDF/1.27MB]

 

平成28年1月に実施要綱を改正しました。改正事項は以下のとおりです。

・オムビタスビル水和物/パリタプレビル水和物/リトナビル配合剤による治療が助成対象になりました。

・インターフェロンフリー治療不成功例に対するインターフェロンフリー治療(再治療)が助成対象になりました。

・核酸アナログ製剤治療の更新時の診断書様式を改正しました。

 

【新設様式】

 →インターフェロンフリー治療(再治療)を行う際の意見書様式

 (別紙様式第2号の8[PDF/105KB][Excel/38KB]

【改正様式】

 →核酸アナログ製剤治療(更新)の診断書様式

 (別紙様式第2号の4[PDF/103KB][Excel/33KB]

 →インターフェロンフリー治療の診断書様式

 (別紙様式第2号の7[PDF/118KB][Excel/37KB]

 ※その他の診断書についても、軽微な改正を行っておりますので、実施要綱をご覧ください。

 

(注意事項)

※今回の改正に係る治療については、日本肝臓学会肝臓専門医及び平成27年8月から平成28年1月に肝疾患診療連携拠点病院(島根大学医学部付属病院)が開催した「診断書作成講習会」を受講した日本消化器病学会専門医のみ該当の診断書の作成を認めることとし、平成27年1月から2月に同病院が開催したインターフェロンフリー治療の講習会にのみ参加した日本消化器病学会消化器病専門医については、当該診断書の作成はできません。

 

 

平成27年9月に実施要綱を改正しました。改正事項は以下のとおりです。

・レジパスビル/ソホスブビル配合錠による治療が助成対象になりました。(初回治療のみ)

 ※診断書についても、従来の様式から改正しています。

 

1.制度の概要

 B型及びC型ウイルス性肝炎の治療を受けておられる方を対象に、治療に要した医療費を助成します。

 

 ※制度案内リーフレット[PDF/3.52MB](H26.12作成)

 

2.対象となる方

 次の全てを満たす方

  1. 島根県に住民票上の住所を有する方
  2. 医療保険各法の規定による被保険者又は被扶養者
  3. 対象の医療について、他の法令の規定により国又は地方公共団体の負担による医療に関する給付が行われていない方
  4. 本制度の利用を申請し、島根県の審査により認定された方

 

 ※制度利用にあたっては、窓口である保健所に申請が必要です。

 島根県が開催する専門医による認定審査会で受給資格が認められれば、後日受給者証が発行されます。

 (認定基準[PDF/110KB]

 

3.助成対象医療

  1. B型及びC型ウイルス性肝炎の根治を目的として行うインターフェロン治療で、保険適用となっているもの
  2. C型ウイルス性肝炎の根治を目的として行うインターフェロンフリー治療で、保険適用となっているもの
  3. B型ウイルス性肝炎に対して行われる核酸アナログ製剤治療で、保険適用となっているもの
  4. 1.~3.の治療を行うために必要となる初診料、再診料、検査料、入院料及び薬剤料
    (当該治療と無関係な治療や入院時の食事療養費及び生活療養費は対象外)
  5. 当該治療の中断を防止するために併用して行う副作用の治療

 

[医療機関向け]

C型慢性肝炎・代償性肝硬変に係るインターフェロン治療・インターフェロンフリー治療に対する医療費助成制度のフローチャート[PDF/211KB]

 

4.助成を受けられる期間

  • 1年以内の治療予定期間に即した期間となります。
  • インターフェロン治療については、2回目の制度利用が可能な場合があります。
    また、例外的に当初の受給期間を超えて期間を延長(※)できる場合があります。
  • 核酸アナログ製剤治療については、医師が治療継続が必要と認める場合、1年毎の更新を行うことができます。
  • 助成期間の始期は、受給者証交付申請書を保健所が受理した月の初日となります(例:4月20日に受理されれば、4月1日から1年以内の治療予定期間に即した期間が助成期間)。
    よって、治療を開始される場合の検査日や治療開始日の決定に当たっては、この点に留意して医師と十分にご相談ください。

 

 ※期間延長の取扱[PDF/106.0KB]

 

5.医療費の自己負担限度額

自己負担限度額について
階層区分

自己負担限度額

(月額)

世帯の市町村民税(所得割)課税年額が235,000円以上の場合 20,000円
世帯の市町村民税(所得割)課税年額が235,000円未満の場合 10,000円

 

※「世帯」については、住民票上の世帯を単位とします。しかし、配偶者以外の者であって、制度利用者及びその配偶者と、相互に地方税法上及び医療保険上の扶養関係にない者については、受給者からの申請に基づいて、当該「世帯」の市町村民税課税年額の合算対象から除外することを認める場合があります。

※また、平成22年度税制改正における年少扶養控除等の廃止の影響を、制度利用者からの申請に基づき除外することができます。

 

6.受給者証の交付申請

医療費助成を受けようとされる方は、次の申請書類を居住地を管轄する保健所へ提出してください。

1.肝炎治療受給者証交付申請書(様式第1号[PDF/120KB]
2.肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書(様式第2号[PDF/197KB][Excel/257KB]
 ※主治医が記載する書類です。あらかじめ主治医に証明書の記載をお願いしてください。
 ※治療内容によって、下記のとおり作成可能な医師が限定されています。

a.『日本肝臓学会肝臓専門医』(外部サイト)全ての治療方法に係る診断書の記載が可能

b.『島根県が適当と定める医師』(H27.8~H28.1の講習会を受講した医師)[PDF/116KB]全ての治療方法に係る診断書の記載が可能

c.『島根県が適当と定める医師』(H27.1~2の講習会を受講した医師)[PDF/115KB]以下を除く治療方法に係る診断書の記載が可能

 ・オムビタスビル水和物・パリタプレビル水和物・リトナビル配合剤による治療

 ・レジパスビル/ソホスブビル配合錠による治療

 ・ソホスブビル及びリバビリン併用療法

 ・インターフェロンフリー治療不成功後のインターフェロンを含む治療

 ・インターフェロンフリー治療不成功後のインターフェロンフリー治療

d.『その他の医師』以下を除く治療方法に係る診断書の記載が可能

 ・c.記載の治療方法

 ・ダクラタスビル及びアスナプレビル併用療法

3.制度利用希望者の世帯全員の住民票
 ※3ヶ月以内に発行されたものを提出ください。
 ※続柄を省略しないでください。
 ※世帯員に19歳未満の扶養親族がいる場合で、その者が別居している場合はその者の住民票が必要な場合があります。
4.住民票に記載されている方全員の市町村民税所得課税証明書
 ※5月以前は前々年分、6月以降は前年分の所得に対する課税年額を証明するもの。
 但し、6月中に前年分の証明書を取得できない場合は前々年分のものに代えられます。
 ※対象年の課税を行った市区町村役場で取得できます。
 ※通常、所得が無いと判断できる方(義務教育終了前の者、19際未満の高校生で収入のない者など)については必要ありません。
5.制度利用希望者の被保険者証のコピー
 ※市町村民税の合算対象除外の希望がある場合は、除外対象者の被保険者証のコピーも必要になります。
6.市町村民税額合算対象除外希望申請書(様式第12号[PDF/30.9KB]
 ※希望する場合のみ。
7.受給者証のコピー
 ※核酸アナログ製剤治療の更新申請の場合のみ。

 

7.医療費助成の仕組み

  • 肝炎治療受給者証の交付を受けた方は、健康保険証とともに委託医療機関・薬局の窓口へ提示してください(その他の受給者証等をお持ちの方は一緒に提示してください)。
  • 1か月につき、自己負担限度額(受給者証に記載)を超える部分(5.医療費の自己限度額表のとおり)について原則として現物給付します。
  • 1か月につき複数の委託医療機関等を受診される場合は、自己負担上限額管理票(受給者証に添付)により自己負担限度額を管理してください。
  • 受給者証及び自己負担上限額管理票を提示されない場合は、助成を受けることができませんのでご注意ください。

 

8.償還払請求

  • 受給者証交付までに治療を受けた場合や受給者証を忘れて受診した場合など、事情により受給者証の提示ができず、自己負担限度額を超えて医療費の支払を行った場合は、償還払手続きを行うことで、後日相当する医療費の支給が受けられます。
    (その月の医療費が高額療養費の支給対象となる場合については、その高額療養費相当額を除く額を支給します。)
  • 償還払手続きを行う場合は、次の書類を居住地を管轄する保健所へ提出してください。
  1. 肝炎治療費償還払請求書様式第10号[PDF/210.0KB]
  2. 肝炎治療費支払証明書様式第10号の2[PDF/181.0KB]
    ※医療機関・薬局が記載する書類です。あらかじめ医療機関・薬局に証明書の記載をお願いしてください。
  3. 全ての領収書
  4. 全ての処方せんの写し
    ※院外処方による支払いがある場合のみ
  5. 現在お持ちの受給者証
  6. 限度額適用認定証のコピー
    ※高額療養費の現物給付を受けた場合のみ
  7. 口座振替申出書様式[PDF/91.2KB]
    ※今までに支給を受けたことがあり、その後氏名・住所・振込口座情報に変更がない場合は不用

 

9.受給者証の記載内容変更等

 申請時の状況から変更があった場合は届出等が必要となりますので、その際は次の書類を居住地を管轄する保健所へ提出してください。

 

住所又は氏名に変更が生じたとき

  1. 肝炎治療受給者証記載事項等変更申請(届出)書様式第6号[PDF/49.7KB]
  2. 受給者の住民票の写し
    ※3ヶ月以内に発行されたものを提出ください。
    ※この場合は、世帯全員のものでなくても構いません。
  3. 現在お持ちの受給者証

 

加入医療保険に変更が生じたとき

  1. 肝炎治療受給者証記載事項等変更申請(届出)書様式第6号[PDF/49.7KB]
  2. 受給者の被保険者証のコピー

 

受診医療機関に変更が生じたとき

  1. 肝炎治療受給者証記載事項等変更申請(届出)書様式第6号[PDF/49.7KB]
  2. 現在お持ちの受給者証


※原則、保健所で申請書を受理した日から変更後の医療機関等が適用となります。

 

自己負担限度額を変更したいとき

  1. 肝炎治療受給者証記載事項等変更申請(届出)書様式第6号[PDF/49.7KB]
  2. 受給者の世帯全員の住民票の写し
    ※3ヶ月以内に発行されたものを提出ください。
    ※続柄を省略しないでください。
    ※世帯員に19歳未満の扶養親族がいる場合で、その者が別居している場合はその者の住民票が必要な場合があります。
  3. 住民票に記載されている方全員の市町村民税所得課税証明書
    ※5月以前は前々年分、6月以降は前年分の所得に対する課税年額を証明するもの。但し、6月中に前年分の証明書を取得できない場合は前々年分のものに代えられます。
    ※対象年の課税を行った市区町村役場で取得できます。
    ※通常、所得が無いと判断できる方(義務教育終了前の者、19際未満の高校生で収入のない者など)については必要ありません。
  4. 受給者及び除外希望者の被保険者証のコピー
    ※市町村民税の税額合算除外の希望がある場合のみ。
  5. 市町村民税額合算対象除外希望申請書様式第12号[PDF/30.9KB]
    ※希望する場合のみ。
  6. 現在お持ちの受給者証

 

 ※原則、保健所で申請書を受理した月の翌月から変更後の自己負担限度額が適用となります。

 

破損・汚損・紛失等により受給者証の再交付を受けたいとき

  1. 肝炎治療受給者証再交付申請書様式第7号[PDF/26.4KB]
  2. 現在お持ちの受給者証
    ※破損・汚損の場合のみ。

 

治癒、県外転出等により受給者証が不用となったとき

  1. 肝炎治療受給者証返還届様式第8号[PDF/29.3KB]
  2. 現在お持ちの受給者証

 

他都道府県で受給者証を受けている方が、島根県に転入したとき

  1. 転入届出書様式第9号[PDF/41.8KB]
  2. 受給者の住民票
    ※3ヶ月以内に発行されたものを提出ください。
  3. 受給者の被保険者証のコピー
    ※加入医療保険に変更がある場合のみ。
  4. 転入前の受給者証(コピー可)

 

(同時に自己負担限度額の変更を行う場合は次の書類も必要です。)

  1. 住民票は受給者の世帯全員の記載があるもの
    ※3ヶ月以内に発行されたものを提出ください。
    ※続柄を省略しないでください。
    ※世帯員に19歳未満の扶養親族がいる場合で、その者が別居している場合はその者の住民票が必要な場合があります。
  2. 住民票に記載されている方全員の市町村民税所得課税証明書
    ※5月以前は前々年分、6月以降は前年分の所得に対する課税年額を証明するもの。但し、6月中に前年分の証明書を取得できない場合は前々年分のものに代えられます。
    ※対象年の課税を行った市区町村役場で取得できます。
    ※通常、所得が無いと判断できる方(義務教育終了前の者、19際未満の高校生で収入のない者など)については必要ありません。
  3. 市町村民税額合算対象除外希望申請書様式第12号[PDF/30.9KB]
    ※希望する場合のみ。
  4. 受給者及び除外希望者の被保険者証のコピー
    ※市町村民税の税額合算除外の希望がある場合のみ。

 

 ※転入と同時に自己負担限度額の変更を行う場合は、転入日から変更後の自己負担限度額を適用します。

 

有効期間の延長を行いたいとき

  1. 肝炎治療受給者有効期間延長申請書
    (1)期間延長の取扱1.(1)に該当する場合(様式第11号[PDF/62.8KB]
    (2)期間延長の取扱1.(2)に該当する場合(様式第11号の2[PDF/59.1KB]
    (3)期間延長の取扱1.(3)に該当する場合(様式第11号の3[PDF/115.0KB]
  2. 受給者証のコピー

 期間延長の取扱[PDF/106.0KB]

 ※現受給者証の有効期間が満了するまでに申請してください。

 

10.問い合わせ先一覧

ご不明な点は、居住地を管轄する保健所へお問い合わせください。
保健所名 担当グループ 住所 電話番号
松江保健所 医事・難病支援課

松江市東津田町1741-3

(いきいきプラザ島根3階)

0852-23-1315
雲南保健所 医事・難病支援課 雲南市木次町里方531-1 0854-42-9641
出雲保健所 健康増進課 出雲市塩冶町223-1 0853-21-8785
県央保健所 医事・難病支援課 大田市長久町長久ハ7-1 0854-84-9825
浜田保健所 医事・難病支援課 浜田市片庭町254 0855-29-5555
益田保健所 医事・難病支援課 益田市昭和町13-1 0856-31-9548
隠岐保健所 総務医事課

隠岐郡隠岐の島町港町塩口24

(島根県隠岐合同庁舎2階)

08512-2-9712
(島前) 島前保健環境課 隠岐郡西ノ島町大字別府字飯田56-17 08514-7-8121
健康推進課 疾病療養支援グループ

松江市殿町111番地

(松江センチュリービル5階)

0852-22-5329

 

11.肝炎に関するリンク


お問い合わせ先

健康推進課

〒690-8501 島根県松江市殿町1番地
(事務所は松江市殿町111センチュリービル5Fにあります)
・疾病療養支援グループ(被爆者対策、ハンセン病対策、育成医療、肝炎医療費助成など)0852-22-5329
・母子難病支援グループ(特定疾患、小児慢性特定疾患、母子保健、不妊治療費助成など)0852-22-6130
・健康増進グループ(食育、歯科保健、生活習慣病予防、たばこ対策、健康増進など)0852-22-5255
・医療保険グループ(国民健康保険、保険医療機関及び保険薬局の指導など)0852-22-5270
・がん対策推進室(がん対策の推進及び総合調整)0852-22-5060 / 0852-22-6701
FAX 0852-22-6328
Eメール kenkosuishin@pref.shimane.lg.jp