添付書類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（◎は必須）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（○は概ね必要）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（△は場合によっては必要）

様式の有無

通勤災害の場合

公務災害の場合

次の場合、追加が必要

＜どういう時間に災害が発生したか？＞

授業中

授業の準備中

部活中

学校行事中

学校行事の準備 ・ 片付け中 

学級活動中

学級活動の準備中

出張 ・ 校外勤務 ・ 生徒引率中

清掃指導中 ・ 環境整備中

休憩時間の児童との遊び中

敷地内 ・ 校内移動中

事務処理中

被災職員が講師の場合

災害発生が勤務時間外の場合

加害者がある場合

交通事故の場合

腰部の負傷の場合

認定請求が遅れた場合　

天候や気温の影響がある場合

転医する場合　

申請に必ず　　　　　　　　　　　　　　　　　必要な書類

1

公務災害認定請求書

有

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

2

通勤災害認定請求書

有

◎

3

診断書

有

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

4

災害発生現認書・報告受理書

有

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

5

現場見取図

有

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

追加が必要な資料

6

校外勤務簿・旅行命令簿の写し

△

△

◎

7

辞令の写し

◎

8

出勤簿の写し

◎

9

時間外勤務の命令を示す証明書

※1

（勤務時程表に定められた時間外に被災した場合は全て必要）

◎

10

第三者加害報告書

有

△

◎

◎

11

念書

有

△

◎

◎

12

示談書の写し

△

◎

◎

13

交通事故証明書

△

◎

14

交通事故証明書入手不可能理由書

有

△

△

15

自認書

有

△

△

16

事故発生状況報告書

有

△

◎

17

経路図

◎

◎

◎

18

通勤届　　※2

◎

◎

19

腰痛調書

有

◎

20

公務災害・通勤災害認定請求の遅延原因とその改善策に係る報告書（県用）            　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  (遅延理由書)

有

◎

原則不要だが必要との指示があった場合に提出する資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（災害の発生状況等に応じて判断する）

21

勤務時程表

△

△

△

△

△

△

△

△

△

△

△

△

△

22

校時表

△

△

△

△

△

△

△

△

△

△

△

△

23

授業分担表

△

△

△

24

授業予定表・時間割表

△

△

△

25

授業内容表

△

△

△

26

部活動担当表

△

△

27

部活動計画表

△

△

28

災害発生日の部活動内容表

△

△

29

行事予定表

△

△

△

30

学校行事の実施計画

△

△

△

△

31

学校行事分担表

△

△

△

32

教員チームの選手名簿

△

33

担任表

△

△

△

△

34

清掃分担表

△

35

教員が休憩時間に児童と遊ぶ理由を示す申立書

△

36

被災職員の履き物の写真

△

△

△

△

△

△

△

△

△

37

災害発生場所の写真

△

△

△

△

△

△

△

△

△

△

△

△

38

負傷原因となった機械や道具の写真

△

△

△

△

△

△

△

△

△

△

39

作成した教材等の写真

△

△

△

△

40

気象条件に関する資料

△

△

41

転医届

有

△

42

病院等位置図

△