様式第６（第７条第１項関係）

企業立地の促進等による地域における産業集積の形成及び活性化に関する法律
に基づく事業高度化計画の承認申請書

平成　　年　　月　　日

島根県知事 溝口善兵衛　様

住　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名※　　　　　　　　　　　　㊞

　企業立地の促進等による地域における産業集積の形成及び活性化に関する法律（以下「法」という。）第１６条第１項の規定に基づき，下記の計画について承認を受けたいので申請します。

事業高度化計画

１　事業高度化の内容，実施時期及び高度化の目標
　（１）事業高度化を行おうとする事業の属する業種名

　（２）事業高度化を行おうとする事業の内容

　（３）事業高度化を行おうとする事業の目標

　（４）事業高度化を行おうとする住所地及び事業所名

　（５）事業高度化の実施時期

２　事業高度化に関する研究開発，設備の設置その他の事業高度化のための措置に関する
事項
　　別紙６－１に記載

３　事業高度化に必要な資金の額及びその調達方法
　　別紙６－２に記載

※	氏名を記載し，押印することに代えて，署名することができる。この場合において，署名は必ず申請書が自署するものとする。

【添付資料】
　　・法人の定款
　　・最近二期間の事業報告書、貸借対照表及び損益計算書
別紙６－１　事業高度化に関する研究開発，設備の設置その他の事業高度化のための措置に関する事項
（１）	事業高度化を行おうとする事業の内容及び実施時期
事業の概要	実施時期※	事業実施予定	
		年度	具体的な事業内容	

		

		

		

		

		
※実施時期については，それぞれの事業についてその開始時期及び完了予定時期を記載すること。
（２）事業高度化に係る研究開発，設備投資等の内容及び実施時期
取得
年度	土　　　地	建　　　物	機　械　装　置	所要資金額
合　　　計	備　　　考	
	規　模
（面積）	所　要
資金額	規　模
（延床面積）	所　要
資金額	内　　　　容	所　要
資金額			
					種類	仕様	数量	単価				
	(㎡)
	(千円)	(㎡)
	(千円)				(千円)	(千円)	(千円)		

												

												

												

所　要
資金額
合　計									

別紙６－２　事業高度化に必要な資金の額及びその調達方法
（単位：千円）
年度	調達先
費用	借入金	自己資金	その他　※１	合　計	備考　※２	
	土　　地						
	建　　物						
	機械装置						
	運転資金						
	その他						
	小　　計						
	土　　地						
	建　　物						
	機械装置						
	運転資金						
	その他						
	小　　計						

合

計	土　　地						
	建　　物						
	機械装置						
	運転資金						
	その他						
	小　　計						
　※１　都道府県及び市町等からの補助については，「その他」の欄に記載すること。
　※２　金融機関から融資を受ける場合で，信用保証協会の制度を利用する要望があるときは，その旨を備考欄に記載すること。
（記載上の注意）
１　事業高度化の内容，実施時期及び高度化の目標
（１）	事業高度化を行おうとする事業の属する業種名
　　　　事業高度化を行おうとする事業の属する業種名は、統計調査に用いる産業分類並びに疾病、傷害及び死因分類を定める政令の規定に基づき、産業に関する分類の名称及び分類表を定める等の件（平成１９年総務省告示第６１８号）に定める日本標準産業分類に掲げる小分類により記載すること。
（２）	事業高度化を行おうとする事業の内容
事業高度化を行おうとする事業の内容は，法第３条第３項各号のいずれに該当するのかを明記したうえで，その内容について具体的に記載すること。
（３）	事業高度化を行おうとする事業の目標
事業高度化を行おうとする事業に係る生産性の向上の目標を記載すること。
（４）	事業高度化を行おうとする住所地及び事業所名
事業高度化を行おうとする住所地及び事業所名を記載すること。
（５）	計画実施時期
計画期間の終期は，計画期間の始期から最終年目の日を含む事業年度の末日以内であること。
ただし，基本計画の終期を超えるものではないこと。