様式第4号(第2条関係)

年　　月　　日

　島根県浜田港湾振興センター所長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

許可事項変更許可申請書

　　　　　年　　月　　日付　　第　　号で許可を受けた事項について、次のとおり変更したいので申請します。
種別	許可の内容	変更しようとする内容	
1　施設の種類	　	　	
2　位置	　	　	
3　利用目的	　	　	
4　利用面積	　	　	
5　利用期間	年　月　日　時　分から
年　月　日　時　分まで	年　月　日　時　分から
年　月　日　時　分まで	
6　変更理由	　	　	
7　その他参考事項	工作物の種類
工事期間	　	
添付図書
　1　工事計画説明書　2　工作物設計書　3　計画平面図　4　縦断面図　5　横断面図
　6　構造図　7　求積図　8　位置表示図	

　(注)　1　申請書は、知事の許可に係るものは、正副2通提出のこと。
　　　　2　添付図書は、必要に応じて一部を省略することができる。