（様式第15号）

海 外 在 住 状 況 説 明 書

                                              平成　　　年　　　月　　　日
             
                高等学校長　様

                      　　　　本　人 氏名

                              　　   昭和・平成　　　年　　　月　　　日生

                      　　　　保護者 氏名     　　                     印

                                     　　（本人との続柄　　　　　　）

  海外在住状況は，次のとおりです。

 （※ 帰国生徒は下の１～５全てに，外国人生徒は下の１，３，５に記載すること）

　１　海外在住地名

  ２　出国年月

  ３　帰国又は入国年月

　４　在外期間

  ５　出国前・海外在住中・帰国後の教育歴	

　           

	学 校 名	所在地（国名）・都市名	期　　間	

	

					

	備

考			
				
  上記のとおり相違ないことを証明する。

    平成　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　中学校　校長　氏名                        印
（中学校長意見）

	
（注）１　国内に出身中学校がない場合は，出身中学校長の証明又は記載内容を証明する他の資料を添付する。
　　　２　学力検査の検査教科の一部を減じることを希望する場合にはその理由を備考欄に記入する。
   　 ３　保護者が引き続き海外に居住する場合は，備考欄に理由を記入する。身元引受人の承諾証明書（様式自由）及　　　　　び志願者と身元引受人との関係を示す民生児童委員の証明又はその他それを証明する資料（様式自由），身元引　　　　　受人の住民票を添付すること。　
　　　４　備考欄は，特に参考となることがあれば記入する。
  ※　複製する場合は，Ａ４判とする。